Tudo sobre o TDO

Dr. Gustavo Teixeira, médico especialista em psiquiatria da infância e da adolescência e autor de vários livros, fala com exclusividade no site sobre Tranastorno Desafiador Opositivo (TDO). Durante os últimos 10 anos, o Dr. Gustavo desenvolve cursos, workshops e palestras em escolas, universidades e instituições de ensino de todo o Brasil e também no exterior. - Professor visitante do Department of Special Education – Bridgewater State Univesity - Mestre em educação – Framingham State University - Curso de extensão em psicofarmacologia da infância e da Adolescência  Harvard Medical School - Pós – Graduado em Psiquiatria - UFRJ - Pós – Graduado em Dependência Química – UNIFESP - Pós – Graduado em Saúde Mental e Desenvolvimento Infantil – SCMRJ - Editor chefe dos Websites – Comportamentoinfantil.com e Disordersatsachool.com

marcador 1. O que é Transtorno Desafiador Opositivo?

O transtorno desafiador opositivo é definido como um padrão persistente de comportamentos negativistas, hostis, desafiadores e desobedientes observados nas interações sociais da criança com adultos e figuras de autoridade, como pais, tios, avós e professores.

marcador 2. Quais as características do TDO?

As principais características do transtorno desafiador opositivo são perda freqüente da paciência, discussões com adultos, desafio, recusa a obedecer solicitações ou regras, comportamento opositivo, indisciplina, perturbação e implicância com as pessoas, podendo responsabilizá-las por seus erros. Ele se aborrece com facilidade e comumente se apresenta enraivecido, irritado, ressentido, mostrando-se com rancor e com ideias de vingança.

marcador 3. Quais os sintomas?

Os sintomas aparecem em vários ambientes, entretanto é na sala de aula e em casa onde estes podem ser mais bem observados. Tais sintomas devem causar prejuízo significativo na vida social, acadêmica e ocupacional da criança ou adolescente, e é importante observar que no transtorno desafiador opositivo ainda não há sérias violações de normas sociais ou direitas alheias, como ocorre no transtorno de conduta.  

marcador 4. Qual a faixa etária em que é possível diagnosticar o TDO?

Estudos internacionais identificam esse diagnóstico em 2 a 16% das crianças em idade escolar, geralmente o transtorno tem seu início por volta dos seis anos de idade, sendo mais prevalente entre os meninos do que em meninas.  

marcador 5. Quais os sintomas?

Com frequência essas crianças apresentam baixa autoestima, fraca tolerância às frustrações, humor deprimido, ataques de raiva e possuem poucos amigos, pois são rejeitados pelos colegas, devido a seus comportamentos impulsivos, opositores e de desafio às regras sociais do grupo.

marcador 6. Qual o comportamento da criança com TDO na escola?

•       Discute com professores e colegas. • Recusa-se a trabalhar em grupo. • Não aceita ordens. • Não realiza deveres escolares. • Manipulador. • Não aceita crítica. • Desafia a autoridade de professores e coordenadores. • Deseja tudo ao seu modo. • É o “pavio curto” ou o “esquentado” da turma. • Perturba outros alunos. • Responsabiliza os outros por seu comportamento hostil. O desempenho escolar pode estar comprometido e reprovações escolares são frequentes. Esses jovens não participam de atividades em grupo, recusam-se a pedir ou a aceitar ajuda dos professores e querem sempre solucionar seus problemas sozinhos.  

marcador 7. Quais são as causas?

As principais hipóteses para o surgimento do transtorno desafiador opositivo estão relacionadas com uma origem multifatorial, envolvendo componentes biológicos e ambientais. Quando falo em componentes biológicos, estou me referindo à uma possível herança genética, características herdadas pela criança que podem predispor à essa condição comportamental, como temperamento impulsivo, baixo limiar de frustração, irritabilidade e disfunções em neurotransmissores serotoninérgicos e dopaminérgicos. Os possíveis componentes ambientais envolvidos no diagnóstico do transtorno desafiador opositivo estão relacionados com métodos de criação parental, comportamento criminoso, alcoolismo e uso de drogas pelos pais ou responsáveis, negligência, falta de afeto e suporte emocional à criança. Além disso, alterações e complicações no desenvolvimento da criança, como prematuridade, complicações da gravidez e de parto podem participar como fatores de risco para o transtorno. Quanto à questão dos padrões familiares de criação, dois estilos parentais se destacam e podem estar relacionados com o problema. Comumente observo crianças com este diagnóstico vivendo em lares onde os pais são permissivos e não dão limite aos filhos. Veja um exemplo onde a criança exerce controle sobre as figuras de autoridade em casa: a mãe solicita ao filho que arrume seu quarto. Neste momento o filho tem um ataque de raiva, chorando, gritando e negando-se a arrumá-lo. Assim, mãe é coagida a retirar a solicitação de arrumar o quarto e, nesse momento, ela está reforçando esse comportamento desafiador do filho. Toda vez que ela fizer uma nova solicitação que o desagrade, este realizará o comportamento desafiador e de oposição, que será sempre reforçado toda vez que a mãe se desautorizar. Desta forma a conseqüência é um efeito “bola de neve” e a tendência natural é o agravamento e piora dos sintomas a cada dia. Em contrapartida, também observo lares opressores e de normas demasiadamente rígidas. Nesse caso, a crianças convive diariamente com a violência, agressividade, hostilidade e brigas dos pais, por exemplo. Essa criança pode assumir o comportamento dos pais como “normal” e levar essa conduta aprendida para o ambiente escolar. Ora, dentro de casa ela aprende que tudo deve ser resolvido “no grito”, com violência e agressividade. Assim, tentará resolver seus problemas de forma impulsiva, fazendo uso da força física, se opondo à regras e desafiando a autoridade de professores e demais funcionários da escola, por exemplo.

marcador 8. O TDO pode vir acompanhado de outro tipo de transtorno?

A criança pode apresentar comorbidades (outros transtornos comportamentais associados), sendo os mais prevalentes o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, os transtornos de aprendizagem, os transtornos do humor e os transtornos ansiosos. Quando não tratado o transtorno desafiador opositivo pode evoluir para o transtorno de conduta, fato que ocorre em até 75% dos casos de crianças com o diagnóstico inicial. Diante desse fato, diversos autores consideram o transtorno desafiador opositivo como um antecedente evolutivo do transtorno de conduta.

marcador 9. O que fazer?

Uma vez que a origem do problema é multifatorial, uma série de estratégias deve ser utilizada para se obter o sucesso terapêutico e a redução dos sintomas comportamentais. Alguns medicamentos apresentam resultados promissores no manejo dos principais sintomas, como agressividade, impulsividade, ataques de raiva e baixo limiar de frustração. Os neurolépticos atípicos como a risperidona e a quetiapina podem ser utilizados em baixas doses. Muito importante informar que os medicamentos não são curativos, eles objetivam reduzir sintomas para facilitar o trabalho dos pais e educadores na aplicação de técnicas e estratégias comportamentais de manejo do transtorno desafiador opositivo. Devido à alta prevalência de transtornos comportamentais associados deve ser realizada uma avaliação médica criteriosa, e esses transtornos devem ser concomitantemente tratados, se encontrados. Estudos comprovam que crianças com diagnóstico de transtorno desafiador opositivo associado ao transtorno de déficit de atenção/hiperatividade respondem positivamente ao tratamento medicamentoso com o estimulante metilfenidato. A utilização de técnicas cognitivo-comportamentais ajudam na criação de estratégias para a solução de problemas e diminuem o negativismo observado nesses estudantes. O treinamento de habilidades sociais também é utilizado para melhorar flexibilidade, aumentar o limiar de tolerância à frustração e estimular a socialização e a empatia nesses pacientes. Métodos de reforço positivo, como a utilização de elogios, estratégias de “economia de fichas” e o uso de contratos de comportamento podem auxiliar na organização de rotinas e criação de limites essenciais para a melhoria, adaptação e adequação social dessas crianças. O aconselhamento e treinamento de pais e professores acerca do manejo dos sintomas de desafio e oposição em casa e no ambiente escolar são de extrema importância para o sucesso do tratamento. Essa orientação aos pais funciona como um mecanismo para ensiná-los a desencorajar comportamentos desafiadores no filho e encorajar comportamentos adequados, ajudando na melhoria da relação pais-filhos e na diminuição dos sintomas do transtorno. A terapia familiar também pode ser associada em situações especiais quando o ambiente doméstico está comprometido. Nesses casos o acompanhamento familiar objetiva melhorar a comunicação e interação entre os membros da família, ajudar na resolução de conflitos conjugais e familiares que comumente estão presentes. Essa relação familiar positiva facilita o diálogo, tornando mais fácil o manejo de comportamentos inapropriados e pode ajudar a criança a controlar suas próprias emoções. O estímulo à prática esportiva pode ser muito importante para fortalecer a auto-estima da criança, estimular sua socialização e interação positiva com outras crianças. Esportes coletivos e esportes de luta como judô, caratê e capoeira poderem ensinar conceitos importantes à criança como disciplina, respeito às regras, hierarquia, trabalho em equipe e controle emocional. Devo dizer que o transtorno desafiador opositivo pode ter uma evolução muito positiva com o tratamento, entretanto depende da participação, engajamento e motivação dos pais na mudança de seus hábitos e comportamentos, estabelecimento de regras, limites e conduta assertiva. Muitas vezes a dificuldade dos pais na aceitação das intervenções e das estratégias comportamentais ensinadas inviabiliza o sucesso terapêutico.

marcador 10. Você poderia dar algumas dicas aos pais?

• Dedique um tempo ao seu filho diariamente. • Converse com ele e realize atividades esportivas ou de lazer. • Estimule a prática de esportes coletivos. • Explique claramente regras e instruções. • Explique sobre as possíveis conseqüências em caso de indisciplina. • Utilize técnicas comportamentais de manejo de sintomas opositivos e desafiadores. • Proponha acordos e privilégios em caso de atitudes assertivas. • Elogie atitudes positivas. • Evite punições físicas (bater na criança reforçará comportamentos agressivos). • Retire privilégios em casos de mau comportamento. • Comunique-se com professores e coordenadores sempre que necessário. • Realize passeios para promover a integração familiar.

marcador 11. Cite um caso clínico para que possamos entender melhor esse Transtorno.

Marcio é uma criança de 9 anos de idade, estudante do quarto ano do ensino fundamental de uma escola na Barra da Tijuca, Rio de Janeiro. Seus pais são divorciados e ele mora com a mãe e uma irmã de 4 anos de idade. Marcio foi encaminhado para avaliação médica pela coordenadora pedagógica. Segundo relato escolar, seu rendimento acadêmico está abaixo do esperado. A criança se opõe às regras, desafiando deliberadamente a autoridade de suas três professoras, é impulsivo, manipulador e mostra-se enraivecido sempre que se sente contrariado. Marcio não possui amigos na escola, pois está sempre envolvido em brigas com outros estudantes. Em casa, os sintomas de desafio e oposição às regras também estão presentes. A mãe diz que não consegue impor regras ou dar limites ao filho e confessa que se considera uma mãe permissiva. “Ele sempre foi o reizinho da casa, nunca consegui dar limites, quando falo alguma coisa, ele chora, grita e eu acabo cedendo”. Após investigação clínica com a família, escola e com a própria criança, foi realizado o diagnóstico de transtorno desafiador opositivo. Marcio iniciou a utilização de um medicamento para diminuição dos sintomas de impulsividade e agressividade. Realizei um trabalho de orientação à mãe, oferecendo informação psicoeducacional sobre o diagnóstico do filho e ensinando estratégias comportamentais de manejo dos sintomas opositivos e desafiadores. Iniciamos um programa de reforço positivo com um sistema de pontuação denominado “economia de fichas”, além de um contrato comportamental e aplicação de técnicas de punições brandas. A escola recebeu orientação e material psicoeducativo para auxiliar no manejo dos sintomas em sala de aula e durante o recreio escolar. Seis meses após o início do tratamento, o relato familiar e escolar é de melhora significativa nos sintomas opositivos e desafiadores. As notas escolares melhoraram bastante, assim como o relacionamento social de Marcio com professores, funcionários e colegas da escola. A interação familiar está melhor e a mãe refere que a aplicação das técnicas comportamentais, regras e rotinas estão beneficiando e favorecendo um relacionamento mais saudável entre eles.  

marcador 12. Informe endereço do seu site para que os pais possam buscar mais informações sobre Transtornos Emocionais.

No meu site vocês encontrarão muitas informações sobre  vários tipos de transtornos e outros assuntos ligados a saúde da criança. O endereço do site é www.comportamentoinfantil.com.    
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