Hiperatividade

A Hiperatividade, ou Transtorno Hipercinético, atualmente é classificada pelo DSM – IV (2002), como Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH). Pesquisas indicam que o TDAH atinge 3 a 5% das crianças menores de 10 anos (Souza, 2002; Barckley, 2003).


Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV, 2002) é definido como tendo um padrão persistente de inatenção, hiperatividade e/ou impulsividade, em grau maior que aquele observado em outras pessoas com a mesma faixa etária e de desenvolvimento. Os sintomas devem estar presentes antes dos sete anos de idade em pelo menos dois contextos diferentes, sendo a manifestação comportamental com nível de interferência significativa no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

De acordo com Domingos e Risso (2000) os primeiros trabalhos sobre o transtorno foram descritos por Hoffman, pela primeira vez, em 1845, relacionados aos problemas de hiperatividade, de falta de atenção e impulsividade em crianças, afirmando que a criança parecia nunca aprender com os seus erros, provocava alvoroço nas atividades e vivia se metendo em confusão.

É um problema de saúde mental que tem impacto tanto na vida da criança e adolescente como também na das pessoas que convivem com eles, como os pais e professores, acarretando dificuldades no relacionamento e desempenho escolar (Rodhe, 1999; Barkley, 2003).

A população em geral e até alguns profissionais, demonstram pouco conhecimento acerca do problema. Muitas crianças acabam sendo mal entendidas, rotuladas de “mal educadas”, “mimadas”, “sem limites” e “irresponsáveis”, sem que os pais e professores saibam realmente a razão de seu comportamento.

Até poucas décadas acreditava-se que os sintomas do TDAH diminuíam com a chegada da adolescência; todavia, pesquisas recentes indicam que a maioria das crianças com o transtorno chega a idade adulta com comportamentos semelhantes aos da infância, acarretando dificuldades sociais, profissionais e afetivas, incluindo a depressão e a ansiedade (Goldstein, 2003). Para Kaplan (1997), o curso do TDAH é variável, pois os sintomas podem persistir na adolescência ou vida adulta, podendo apresentar remissão na puberdade, ou ainda a hiperatividade desaparecer, porém, com persistência de um reduzido nível de atenção e problemas de controle do impulso.

Freqüentemente, crianças que passam por determinada fase mais ativa do desenvolvimento ou que apresentam problemas diversos da agitação, são comumente tachadas como hiperativas. O diagnóstico do transtorno é complexo e envolve muitas vezes, comorbidades. Além disso, via de regra, é confundido com os transtornos de ansiedade, comportamento opositivo, bipolar, psicose, os invasivos do desenvolvimento, dissociativo e retardo mental (DSM-IV, 2002).

Conforme Train (1997), o TDAH é difícil de medir ou definir, podendo as crianças com o transtorno, sofrerem de inquietação, excesso de atividade, excitabilidade e desorganização. Podem ainda ser impulsivas e agressivas. Muitos pais ou professores consideram que a criança com o transtorno é dotada de inteligência acima da média e estimulam ainda mais, numa tentativa de usar toda energia, agravando dessa maneira seus sintomas. No entanto, este conceito é um mito, pois a demonstração constante de interesse por tudo o que está acontecendo de imediato ao seu redor, sugere motivação para aprender, embora não sustente o interesse. O que importa para ela é perguntar, não tanto a resposta. Desta maneira, parece ter a inteligência acima da média das crianças da sua idade, o que nem sempre corresponde a realidade.

Professores usam o termo hiperatividade (dificilmente o TDAH) quando notam que seu aluno não pára quieto, é muito excitável, na maioria das vezes causando grandes transtornos em sala de aula. O que ocorre é que os profissionais da educação tendem a chamar de hiperatividade e encaminhar ao tratamento, o aluno que apresenta comportamentos adversos do TDAH, tais como a ansiedade, instabilidade psicomotora, manifestações de protesto e frustração.

Barkley (2003) sustenta que, mesmo tendo várias definições de autores, o transtorno possui características comuns como o surgimento nos primeiros anos de vida, problemas de inquietação motora e períodos reduzidos de atenção, que não se relacionam a idade da criança. Para o autor, há a generalização dos sintomas em diversas situações e /ou ambientes, e discrepância entre o nível de desenvolvimento cognitivo e problemas manifestos de autocontrole. Além disso, as alterações comportamentais não podem ser explicadas por desordens neurológicas ou déficits sensoriais.

Realizar tarefas que exigem esforço mental constante são consideradas atividades desagradáveis e aversivas pela dificuldade de manter a atenção e não como uma atitude simplesmente de oposição. Estímulos considerados triviais e que passariam despercebidos, são facilmente captados por quem tem o transtorno. Parecem não escutar instruções e dificilmente concluem algo que começaram. Para Holmes (1997), muitos pais se queixam que seus filhos com o transtorno tem grande dificuldade em se conterem em atividades passivas, principalmente em situações que exigem silêncio e quietude, como num culto religioso, por exemplo.

Pessoas com TDAH falam excessivamente. Numa conversa não prestam atenção no que está sendo falado, dificilmente se atentam para detalhes pertinentes e regras de jogos ou atividades.

Crianças com TDAH são impulsivas, não esperam o término da pergunta para que possam responder, interrompe conversas alheias, falham em seguir instruções e mexem em coisas que não deveriam.

No diagnóstico do transtorno, são fundamentais a história da criança, a vida escolar, a saúde e a relação com o meio. Embora os comportamentos que caracterizam o TDAH devam estar presentes antes dos sete anos de idade, é necessário cautela, pois, até os 2 anos de idade a criança não controla sua atenção diante dos estímulos externos, comportamento este decorrente da fase egocêntrica e da imaturidade do sistema nervoso quanto às exigências atencionais para a aprendizagem.

A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno têm o tipo combinado. Contudo, verifica-se que algumas delas podem apresentar determinadas características comportamentais associadas ao transtorno, tais como: comportamentos agressivos com acessos de raiva, teimosia, baixa tolerância à frustração, desobediência, humor instável, insistência excessiva para que suas vontades sejam satisfeitas, além de baixa auto-estima.

Ocorre também que a criança com TDAH é muitas vezes fadada ao fracasso escolar, decorrente das suas condições típicas de atenção e comportamento, com prejuízo às regras de sala de aula, da sustentação da atenção e concentração, perdendo o que está sendo ensinado, conseqüenciando o baixo rendimento escolar. Para Fonseca (1995), a sala de aula para essa criança deve evitar estímulos excessivos com cartazes, murais, desenhos pela parede, ruídos externos, e outras variáveis, de modo a ajudá-la não dispersar sua atenção durante as atividades.

Vários são os fatores que podem contribuir para o transtorno. Contudo, ainda não há um consenso pleno sobre o assunto, podendo referir-se a aspectos causais relacionados aos âmbitos social, educacional, familiar e da saúde. Existe fortemente o conceito multifatorial de causas do TDAH (Castroviejo, 2004; Barckley, 2003).

Porto (1996) discute que áreas frontais do cérebro, responsáveis por funções de planejamento e controle dos impulsos estão envolvidas no transtorno. Crianças com o TDAH geralmente demonstram em testes neuropsicológicos disfunção no lobo frontal. As dificuldades em automonitoração e limites comportamentais são funções relacionadas ao córtex frontal. Estudos realizados por Rohde (1999) têm indicado a presença da disfunção especificamente na região orbital frontal, responsável pela inibição do comportamento, atenção sustentada, autocontrole e pelo planejamento.

Para que a atividade mental ocorra é necessário a manutenção e a regulação do tono cortical que se modifica de acordo com a tarefa a ser realizada. Uma das funções do córtex pré frontal é regular esse estado de atividade (Luria, 1981). As zonas pré frontais consistem inteiramente em células de camadas superiores (associativas) do córtex, que se superpõem, não apenas às zonas secundárias do córtex motor, mas também a todas as demais formações do cérebro, mantendo assim, conexões bilaterais tanto com as partes inferiores da formação reticular (entrada sensorial da informação) como também as formações da segunda unidade cerebral que são responsáveis pela recepção, pela análise e armazenamento de informações. Essas conexões capacitam as zonas pré frontais a controlar, tanto o estado geral do córtex cerebral, como também, o curso das modalidades fundamentais da atividade humana (Kolb & Wishaw, 2003).

As funções cerebrais habilitam a entender também o papel dos lobos frontais na vigília e no controle das formas mais complexas de atividade humana dirigidas a realização de metas. A manutenção do tono cortical ótimo é essencial para a condição básica de todas as atividades conscientes como a formação de planos e intenções que sejam estáveis o suficiente para tornarem-se dominantes e resistirem a qualquer impulso distrativo ou irrelevante. As conexões associativas do córtex frontal permitem reconhecer o envolvimento de regiões corticais superiores e regiões subcorticais, comprometidas com os sistemas motivacionais e emocionais do comportamento, como o córtex límbico (Carlson, 2006).

Os neurotransmissores tem sido considerados como tendo papel importante no TDAH, com base às respostas das crianças às drogas estimulantes que afetam a liberação de dopamina e norepinefrina (Domingos e Risso, 2000).

Rodhe (1999) afirma que as substâncias neurotransmissoras produzidas pelo cérebro em certas regiões encontram-se em quantidade insuficientes em crianças com o TDAH, fazendo com que o controle da atenção, estado de vigília e emoção sejam prejudicados.

A hereditariedade associada a fatores ambientais tem sido demonstrada como determinantes para a ocorrência do TDAH (Goldstein, 2003). O autor realizou pesquisa com parentes de crianças com TDAH e estabeleceu ligação entre o transtorno e a hereditariedade, com alta incidência de membros familiares no transtorno.

Rohde (1999), realizando estudos com famílias de crianças e adolescentes, e também com gêmeos, população esta com o TDAH, acerca dos fatores genéticos nas causas do transtorno, afirma a existência da participação do componente genético na origem desta condição. Em sua prática clínica, constatou o relato surpreso de pais sobre a sua própria situação, em que na infância e adolescência apresentavam sintomas de inatenção, hiperatividade e/ou impulsividade.

Desta forma, a hereditariedade tem sido considerada com enorme influência na manifestação do TDAH. Contudo, as influências do ambiente com relação aos comportamentos expressos pela criança podem tornar-se menos adaptativos se o contexto for inadequado às intervenções decorrentes do transtorno.

Conforme nos coloca Topeczewski (2002), nem sempre a hiperatividade vem como um sintoma isolado. Muitas vezes vem acompanhada de outras manifestações como agressividade, impulsividade, distúrbios de comportamento, dificuldades no relacionamento interpessoal e social, a auto-imagem negativa entre outras alterações.

Com freqüência o TDAH apresenta comorbidade com outros transtornos psíquicos, como depressão, personalidade anti-social, alcoolismo, transtorno de conduta, entre outros. Por vezes também sua desatenção e comportamentos inapropriados causam sérias conseqüências e problemas pessoais, sociais e escolares. Comorbidade, portanto, é quando dois ou mais problemas de saúde ocorrem concomitantes (Rohde, 1999).

Segundo o DSM-IV (2002), aproximadamente metade das crianças com o diagnostico de TDAH também são portadoras do Transtorno Desafiador de Conduta. As taxas de incidência nos casos de TDAH com este e outros Transtornos de Comportamento Disruptivo são mais altas do que em outros transtornos mentais e essa incidência é mais provável nos subtipos marcados por hiperatividade e impulsividade. Goldstein (2003), pesquisando crianças com TDAH concluíram que muitas experimentam Depressão ou Transtorno Bipolar, em cerca de 60% dos sintomas de hiperatividade, e 25% com o Transtorno de Ansiedade Generalizada.

Deve-se ter muita cautela no sentido de separar problemas de conduta de comportamentos que ocorrem juntamente com o TDAH. Sobre isso, Goldstein (2003) afirma que a impulsividade, geralmente acompanhada da hiperatividade, são mal interpretadas pelos adultos. Devido ao fato do TDAH apresentar associação com transtornos funcionais, dificuldades de relacionamento e reações psíquicas diversas, é imprescindível que se faça uma avaliação do caráter primário e secundário do transtorno, onde o profissional deve reconhecer a multidisciplinaridade do quadro, elegendo e adotando os devidos encaminhamentos (Souza, 2002).

Em geral, para a avaliação inicial do TDAH, costuma-se utilizar a Classificação Internacional de Doenças (World Health Organization, 1993) ou o Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais – DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002), sendo que no Brasil o segundo é o mais utilizado. Segundo a American Psychiatric Association (2002), o TDAH se subdivide em três subtipos: a) predominantemente desatento; b) predominantemente hiperativo/impulsivo e, c) predominantemente combinado, conforme se verifica no Quadro 1.

Quadro 1: Critérios diagnósticos do DSM-IV (2002)

1) Tipo predominantemente desatento: Deve satisfazer, com freqüência, a seis ou mais dos seguintes critérios, que devem persistir por mais de seis meses e estar presente antes dos sete anos de idade:
- Deixa de prestar atenção a detalhes, ou comete erros por descuido em tarefas escolares, de trabalho outras atividades;
- Tem dificuldade para sustentar a atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
- Parece não escutar, quando lhe dirigem a palavra;
- Não consegue seguir instruções e não termina seus deveres, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
- Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
- Evita, antipatiza ou reluta em se engajar em tarefas que requerem sustentação mental (como tarefas ou deveres de casa);
- Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades (por exemplo: brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais);
- Distrai-se facilmente por estímulos externos à tarefa;
- Apresenta esquecimento em atividades diárias.
2) Tipo predominantemente hiperativo / impulsivo: Deve satisfazer, freqüentemente, a seis ou mais dos seguintes critérios, menos que seis para inatenção, que também devem estar presentes antes dos sete anos de idade e persistirem por pelo menos seis meses.
Hiperatividade
- Agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira;
- Deixa sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
- Corre em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação);
- Tem dificuldade para brincar ou se engajar silenciosamente em atividades de lazer;
- Está a ”mil” ou, muitas vezes, age como se estivesse “a todo vapor”;
- Fala em demasia.
Impulsividade
- Dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completadas;
- Tem dificuldade para aguarda a sua vez;
- Interrompe ou se intromete em assuntos dos outros (por exemplo, conversas ou brincadeiras.
3) Predominantemente combinado: Deve satisfazer a seis ou mais dos critérios para inatenção e seis ou mais dos critérios para hiperatividade/impulsividade, que devem estar presentes antes dos sete anos, persistindo por mais de seis meses.
 

Crianças com TDAH podem apresentar transtornos na aprendizagem, devido á dificuldade em sustentar a atenção e controlar os impulsos diante dos estímulos do ambiente. Com isto, pode haver perdas de conteúdo e motivação diante dos desafios do programa escolar.

Os transtornos que ocorrem simultaneamente ao TDAH devem ser considerados com a mesma intensidade quando se tratar de intervenção, pois embora apresentem maneiras diferentes, fazem parte de um indivíduo único com características próprias. Desta forma, processos diagnósticos são fundamentais para identificar os quadros envolvidos e definir condutas posteriores.

As queixas trazidas pelos familiares, escola, ou profissionais da saúde, sugerem hipóteses diagnósticas acerca do problema que poderão ser confirmadas ou não. Uma vez que o diagnóstico do TDAH é baseado principalmente em sintomas e comportamentos, atualmente, profissionais têm usado as Escalas de Verificação de Comportamento para avaliação, diagnóstico e intervenção do TDAH, tendo como base de pesquisa uma lista de comportamentos característicos para ser preenchida por pais e professores. Em relação a elas Benczik (2000, p. 23) afirma que “a escala do TDAH tem a finalidade de subsidiar a avaliação psicológica e o processo de psicodiagnóstico, visando dar segmento ao tratamento e acompanhamento psicológico adequado”.

Para Brandão (2001), os exames neurológicos convencionais mostram-se insuficientes para identificar evidências de dano estrutural ou doença no SNC de criança com TDAH. Desta forma, pesquisas no sentido de se encontrar uma base neurofisiológica ou neuroquímica para este distúrbio, ainda não chegaram a resultados consistentes. Algumas crianças com TDAH podem apresentar dano cerebral mínimo em decorrência de problemas circulatórios, tóxicos metabólicos ou mecânicos no SNC durante os períodos, fetal e perinatal. As seqüelas destes danos podem se expressar sutilmente e de forma subclínica por perturbações no aprendizado, como são observadas nessas crianças. Assim, a avaliação e diagnóstico do TDAH devem ser feitos com base na avaliação clínica por profissionais com vasta experiência e conhecimento dos sintomas que caracterizam o transtorno.

Quanto mais precocemente a criança for diagnosticada, menor será o sofrimento para ela e sua família. Existem muitas pessoas que chegam à idade adulta sofrendo com os sintomas do TDAH, sem a identificação diagnóstico, com seqüelas principalmente no desenvolvimento e ajustamento psicossocial.


Fonte:http://www.revistapsicologia.ufc.br/index.php?option=com_content&view=article&id=11%3Adisturbio-de-conduta-e-transtorno-de-deficit-de-atencaohiperatividade-uma-analise-diferencial&catid=29%3Aano-i-edicao-i&Itemid=54&lang=pt&limitstart=2

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